刘继锋委员：

您提出的《关于进一步完善城镇居民医保政策的建议》的提案收悉，现答复如下：

一、城乡居民基本医疗保险费由个人缴费与政府补助相结合，具体来源为：个人缴纳的基本医疗保险费；各级财政补助资金；基金的利息收入；社会捐助资金；其他公共资金；其他收入。2022年成年居民个人缴纳410元，财政补助610元；2023年成年居民个人缴纳440元，财政补助640元；2024年成年居民个人缴纳440元，财政补助670元。近年来不断加大财政投入力度，逐年提高居民医保财政补助标准，其中财政补助是居民医保基金的主要来源。淄博市是根据国家、省医保政策要求以及淄博市城乡居民基本医疗保险基金运行情况，确定城乡居民基本医疗保险个人缴费标准。同时，为进一步减轻农村低收入群体等困难人群的参保缴费负担，近年来逐步完善医疗救助制度，对低保和特困人员等困难群众参保所需个人缴费部分由财政给予全额或定额补助，帮助其参加居民医保。

自2023年开始，居民三级医院住院报销比例由55%提高到60%；门诊慢特病报销比例由50%提高到60%；居民两病报销比例从60%提高到70%。可有效减轻参保人员日常医疗费用负担。

二、居民门诊统筹所需资金按年度从城乡居民基本医保基金中列支，实行年初预算、年终决算管理。居民门诊统筹采取总额预算、按人头付费的方式，每年年初按照市局下达给高青的居民门诊统筹预算额度，综合考虑上一年定点医疗机构垫付金额、签约人数、次均医疗费用等确定定额标准。年终进行清算，根据居民医保基金结余，考虑定点医疗机构次均医疗费用、人头人次比、统筹费用占比、就诊率，按比例对医疗机构超支金额进行补偿。

由于我县城镇居民人口众多，资金使用较多。同时，由于2024年市局分配给高青所有一级及以下门诊统筹定点医疗机构的居民门诊统筹预算资金为762万元，而2023年的居民门诊统筹预算资金为1328万元，降幅达42.6%，致使城镇居民报销资金紧张。另外，居民门诊统筹报销比例和限额是由市局统一制定，高青分局将充分考虑该提案意见，积极向市局建议结合全市基金运行情况，不断规范调整和完善医保制度，最大限度的保障人民群众的生命健康权益。

三、我市职工、居民门诊慢特病执行统一的《山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，基本病种以外我市原有的慢性房颤等15个门诊慢特病病种执行过渡期政策，有效期至2024年12月31日。过渡期后将按照省有关规定通过普通门诊统筹予以适当解决。参保群众使用国家谈判药品实行“双通道”管理，按照门诊慢特病享受待遇。同时，对未纳入门诊慢特病病种范围的少见病种患者，年均合规医疗费超过慢特病病人平均医疗费的，还可比照门诊慢特病待遇给予补助。居民门诊慢特病起付线500元，报销比例60%，在职职工门诊慢特病起付线1000元，报销比例70%，退休职工报销比例80%。

四、淄博市医保局和淄博市卫生健康委自2022年1月起，在淄博市中医医院、淄博市中西医结合医院等二级以上医院开展中医日间诊疗结算试点；2023年6月，为进一步促进我市中医药事业发展，减轻参保群众看病就医负担，继续增加中医医疗机构为中医日间诊疗中心结算试点，基本实现区县全覆盖，我县中医医院于本次纳入全市试点单位；2024年3月结合我市实际在二级以上综合医院开展试点。当前中医日间诊疗还处于试点推广阶段，后续还会逐步纳入新的中医日间诊疗中心。下一步高青分局将根据提案建议积极向市局建议将试点工作向符合条件的基层医疗机构延伸。

                       淄博市医疗保障局高青分局

                            2024年7月31日