李艳玲委员：

您提出的《关于解决医保控费制约基层卫生院发展问题的建议的提案》收悉，现答复如下：

一、居民门诊统筹所需资金按年度从城乡居民基本医保基金中列支。乡镇卫生院居民门诊统筹采取总额预算、按人头付费的方式，每年初按照市局下达给高青的居民门诊统筹预算额度，综合考虑上一年乡镇卫生院垫付金额、签约人数、次均医疗费用等确定定额标准。年终进行清算，根据居民医保基金结余，考虑定点医疗机构次均医疗费用、人头人次比、统筹费用占比、就诊率，按比例对乡镇卫生院超支金额进行补偿。

医保总额控制是医保部门对医疗机构实行费用控制的管理举措，目的是为了促进医院规范诊疗行为、控制不合理费用快速增长，确保医保基金可持续运行。

各个乡镇卫生院门诊统筹定额并没有逐年减少，而是有升有降，例如：花沟卫生院2021年居民门诊统筹定额为6.6元/人，2022年为6.9元/人，2023年为7.1元/人。同时，居民医保待遇在逐年上涨，2023年，居民门诊统筹限额从900元上涨到1000元，居民两病报销比例从60%提高到70%，医保基金支出压力增大。

医保部门和医疗机构是一个整体，只有规范的诊疗行为才能保障医保基金的有效安全运行，为全县参保群众提供优质高效的医疗健康服务。

二、医保目录由国家医保局统一制定和调整，自2018年开始医保药品目录一年一调，具有支付限制的药品逐年减少。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。

国家医保局在每年调整医保目录时会公开向社会征求意见，对于您在提案中提到的在医保目录中增加注射剂的品种，医保目录对基层卫生院限制太多，可通过公开途径向上反映，高青医保分局也会积极向市局反映。

                       淄博市医疗保障局高青分局 

                            2024年7月31日