淄博市医疗保障局高青分局2021年度“双随机、一公开”抽查事项清单

序号

抽查事项

检查对象

抽查内容

事项类别

检查依据

抽查比例和频次

1

2020年以来医保定点医疗机构医保基金使用情况检查

民营定点医疗机构

是否存在假病人、假病情、假票据等欺诈骗保行为

一般事项检查

《医疗保障基金使用监督管理条例》 第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

全年抽查比例不低于2%，抽查频次根据监管需要确定

2

2020年以来医保定点药店医保基金使用情况检查

定点药店

是否以聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员使用医保卡购买化妆品、生活用品骗取医疗保险基金支出

一般事项检查

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条第一款“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。＂

全年抽查比例不低于2%，抽查频次根据监管需要确定