高青县长江路小学资助救济途径

儿童姓名

性别

身份证号码

户籍

      省    市    县    镇、街道       派出所

现住址

家庭情况

父亲姓名

工作单位

联系电话

母亲姓名

工作单位

联系电话

延缓入学原因

A：残疾类 

身体残疾情况（肢体、听力、视力、语言）

B：疾病类  先天疾病                  

            后天疾病                  

            传染性疾病                

提供：县级医院医疗证明（原件复印件）

延缓期限

年    月————      年   月

以上情况系填表人亲自据实填报，愿承担信息守真之责。 

填表人：____________ 

以上由儿童监护人填写

学校意见

盖章

                年    月   

县教育和体育局意见

盖章

              年    月    日