高青县中医医院医患沟通制度

根据《医疗机构管理条例》第33条、《医疗事故处理条例》第11条、《执业医师法》第26条等规定，患者享有知情同意权，医务人员负有法定告知义务。为维护患者的合法权益，把对病人的尊重、理解和入文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，与患者建立相互尊重、理解、信任的和谐新型医患关系，增强医护人员的责任意识和法律意识，加强医患之间的沟通，减少医疗纠纷，稳步提升医疗服务质量，特制定我院医患沟通制度。

ー、医患沟通的时间与内容

（一）门诊接诊沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既住病史，现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解，并将患者应知晓的特殊事项记录在门诊病历上。必要时，应将沟通内容记录在门诊日志及门诊病历上，并履行签字互认。对符合入院指征的患者要及时收住入院治疗。

(二)入院时沟通

患者入院时，护士要文明用语，向患者及家属介绍住院须知内容，病区及医院环境等有关内容，对医保患者医保证明进行核对，医生需向患者介绍自已的姓名、职称、职责，并详细全面询问患者的现病史、既往史，以及患者的民族、宗教信仰时耐心倾听患者对病情的陈述，认真仔细为患者查体，对疾病做出初步诊断及制定治疗方案后，应将患者目前病情、一般检查和特殊检查的目的、要求、效果、副作用以及检査手段的局限性、拟采取的治疗方案(可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择)以及初期预后判断等，医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记中，对于病情危重的患者，应如实告知病情的严重程度和风险、预后，并履行告知签字手续。

(三)住院三天内沟通

在者入院3天内、急诊患者住院后三小时内，医护人员根据各自的职责必须与患者或家属再次进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断、疾病严重程度、必须的进一步检查、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，并按相关要求请患者或家属规范签字。同时回答患者(家属)提出的有关问题。

(四)住院期间沟通

1.医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明;患者病情变化或变更治疗方案时应随时让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续。

2.对有创诊查和治疗等高风险诊疗活动者，会造成较大经济负担的检查和治疗、医保和新农合以及城市居民医保目录以外诊疗项目或特殊贵重药品的使用前，对特殊情下变更诊疗措施(如术中改变术式)，应征求患者(原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人)同意并履行签字手续。

3.内科用药存在的药物副作用，尤其是可能对人体生理功能造成重大影响的毒副作用，应告知患者及其家属使用的必要性，征得患方同意并签字。

4.患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知患方治疗的必要性、拒绝或放弃治疗存在的危害和可能发生的不良后果，如患方坚持自动出院或放弃治疗，后果必须由患方承担等内容，要求患方签字，同时做好记录。

5.对于手术术前的沟通，由术者明确告知患方术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施，以及为明确病变组织性质需在术中做冰冻切片快速病理检查时应在术前谈话中告知;手术切除病变组织后与患者家属见面并辨认病变组织。

院外专家来院主刀手术，原则上由院外专家同患者进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手(本院医师)进行术前谈话。

6.对于麻前的沟通，由施麻醉者在手术前的1-2天进行，对于较大并需要讨论的手术，告知患者的时间更要前移。应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。

7.手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见，从新签署知情同意书，同时向上级医师和科主任汇报;并将谈话内容记录在病历上，要求患者家属签字。

8.对于输血前的沟通，经治医师应明确交代输血的适应症、必要性以及输血后可能发生的并发症。

9.发生欠费且影响患者治疗时应及时沟通。此外，特殊检査(治疗)同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书的签署也属于住院期间的沟通范围。

(五)、告知诊疗风险时的沟通

对目前医学技术局限性、风险性等客观存在，医护人员要有的放矢的介绍给患者或家属，特别要告知并强调在医务员严格认真执行诊疗规范、治疗措施、周密防范措施及合理注意义务的情况下，由于当今医学科学技术水平的限制，以及个体差异仍有可能发生不可预知的风险和难以防范的意外情况，争取他们的理解、支持和配合，使患者和家属心中有数，明确表示同意在我院住院，自愿要求手术和治疗，并承担各种医疗风险和并发症，从而保证临床医疗工作的顺利进行，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。

（六）出院时沟通

患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：

1.对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者;

2.患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；

3.出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。

（七)出院回访沟通

对已出院需随访患者，医护入员应采取电话回访或预约门诊的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导并在出院患者登记本中做好必要登记。延伸的关怀服务、有利于增进患者与医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。

二．医患沟通的方法与技巧

(一)沟通方法

1.预防为主的沟通:在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

2.交换沟通者:如责任医师与患者或家属沟通有因难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

3.书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的，或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

4.分级沟通:沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者性别、年龄、病史、病情的轻重、复杂程度以及预后情况等机体综合状态评估情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化素质、要求及期望值不同，采取不同沟通方式，如属于难沟通型、家庭成员之间意见不一、对治疗预后多次质疑、已经发生或出现纠纷的苗头等情况，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通;对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、住院医师和责任护士)在患者一入院时即共同与家属进行正式沟通、及时下达病危通知书，在病情突然恶化时再告知病危，患方有时不愿接受，易产生争议或纠纷;对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在病程记录中记录沟通内容并请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医科组织有关人员与患者或家属进行沟通。如患者家属拒绝签字，医护人员要不少于2人共同签字，必要时请公安部门或律师签字公证，并注明家属拒绝签字。

5.保护性沟通:对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义条的结合与统一，为避免对患者疾病治疗和康复产生不利影响，主治医生应先将患者的病情如实知患者家属，再根据家属的共同意见确定是否告知患者本人；对于想精神较脆弱或身体状况较差时，须告知患者本人的，可委婉或暂缓告知。

6.集体沟通:当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

7.协调统一后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医生与医生之间，医生与护士之间，护士与护士之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，遊免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。

8.实物对照讲解沟通:医师可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

(二)沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，注意情感交流，亲切诚恳，态度和蔼，并注意非言语即肢体语言的亲和力，比如身体前倾、双目注视对方、注意カ集中、不左顾右盼、点头表示适度认同、流露对患者的同情和安慰等关切心情，耐心倾听对方的倾诉，真诚愿为患者奉献爱心的姿态，坚持做到以下几点：

“一个”技巧:多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

“二个”掌据;掌握病情、检査结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

“三个”留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。

“四个”避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、可以改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇，语言通俗易懂；避免要求对方立即接受医生的意见和事实。

 

三、沟通记录要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，记录要包括沟通的时间、地点、患者或家属姓名，以及沟通的实际内容及沟通结果，最后参加沟通的患者或患者家属以及医护人员签名

四、监督与评价

医患沟通作为病程记录中常规项目，因没有按要求进行医忠沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照我院《医疗事故与纠纷处理规定》处置。